Wzór – karta interwencji

Załącznik nr 3

Wzór – karta interwencji

 

Imię i nazwisko dziecka  
Przyczyna interwencji (forma krzywdzenia)  
Osoba zawiadamiająca o podejrzeniu krzywdzenia  
Opis działań podjętych przez pedagoga/psychologa Data: Działanie:
   
   
Spotkania z opiekunami dziecka Data: Opis spotkania:
   
   
Forma podjętej interwencji (zakreślić właściwe) zawiadomienie o podejrzeniu popełnienia przestępstwa wniosek o wgląd w sytuację dziecka/rodziny inny rodzaj interwencji (jaki?): …………………………… …………………………………………
Dane dotyczące interwencji (nazwa organu, do którego zgłoszono interwencję) i data interwencji    
Wyniki interwencji – działania organów wymiaru sprawiedliwości (jeśli placówka uzyskała informacje o wynikach działania placówki lub działania rodziców) Data: Działanie:
   

 

 

 

 

Skip to content